膀胱全切输尿管-直肠吻合术
膀胱全切输尿管-直肠吻合术
  • 泌尿外科
  • 2012-07-19 10:51:55
  • 来源:?岳海林
  • 膀胱全切术是膀胱多发性或复发性肿瘤、膀胱侵润性肿瘤、膀胱颈肿瘤、尿道肿瘤、前列腺病变以及严重膀胱损伤的一种被动选择的方法。
    近年来由于膀胱肿瘤、膀胱颈肿瘤、尿道肿瘤及前列腺病变导致尿液排出受阻的病例越来越多,而在临床上尿液排出受阻会导致肾后性尿毒症、高血钾症和心脏衰竭而危及动物生命。输尿管-肠管吻合术恰好解决了此尿液排出受阻的问题。输尿管-肠管吻合术是指把输尿管移位到空肠、回肠或直肠上,实施永久性尿液改道术。该手术在国外一些国家已经是较成熟的手术,但在国内目前尚属起步阶段,作者近年来处理过近十例如此的病例,预后均良好,现就其中二例膀胱全切输尿管-直肠管吻合术的病例报告如下:

    病史及临床检查:
    病例一

    杂种犬,8岁,雄性未绝育,8kg。近一年尿频而且带血,最近排尿困难、尿血量较多,精神饮食一般、贫血。

    膀胱尿道X线检查:平片未见显影性结石,膀胱形态不规则。膀胱空气造影可见膀胱壁增厚,壁内侧广泛高密度阴影。尿检可见肿瘤细胞。
    诊断:膀胱肿瘤。

    病例二

    京叭犬,6岁,雌性未绝育,7kg。有尿淋漓病史,后经治疗好转。近半月里急后重,尿闭。插导尿管排尿,但拔出尿管之后又尿闭。 膀胱尿道X线检查:膀胱高度充盈,占据大部分腹部。B超检查:膀胱壁增厚,不光滑,颈部阻塞。导尿,尿检可见大量红细胞。诊断:疑似膀胱颈肿瘤。


    治疗:

    上述已造成排尿异常的两例病例选择膀胱全切除、输尿管-直肠吻合术进行治疗。生化、血常规和血气检指标正常。禁食48小时,术前用温生理盐水灌肠。术前15分钟注射阿托品,丙泊酚诱导,异氟烷吸入麻醉,常规打开腹腔。

    游离膀胱前壁和侧壁,在腹膜外和膀胱后壁之间找到双侧输尿管,结扎远端防止膀胱内的尿液露出,剪断输尿管,断端置于腹腔外。钝性分离膀胱后壁显露膀胱两侧壁,分别切断并结扎膀胱两侧韧带。结扎切断尿道,完整切除膀胱。行髂血管周围淋巴结清扫术。

    在直肠上选择两个交错位置,用于安置左右输尿管,使左右输尿管在直肠不同位点上。挤出输尿管预吻合部位直肠里的粪便,在预吻合部位前后各放置1把肠钳。在直肠上每个预吻合部位做三边浆肌层皮瓣,然后在直肠粘膜层做一个圆形切口。决定欲保留的输尿管长度,将其横断输尿管,末端呈铲形。然后在直肠皮瓣下将输尿管插入直肠腔。用5-0的可吸收线简单间断缝合输尿管和直肠粘膜,然后缝合直肠皮瓣,避免损伤输尿管管腔。

    A为每个输尿管做三边浆肌直肠瓣。B在肠粘膜上做一适中的圆形切口。C间断缝合输尿管于直肠粘膜。D 缝合直肠瓣。



    术后护理及观察:

    术后给予2周抗生素。1 2 小时后尝试给水, 2 4小时后给予易消化食物。5天内严密监测血象、生化和血气指标。

    两例病例患犬术后8小时内均从直肠排出尿液和粪便, 术后约4 8 h肠道功能恢复,未发现尿漏、肠漏、肠梗阻、腹腔感染等现象。每月定期回访,最初2个月大便次数较多,便稀;术后2个月大便次数和形态回复正常。两例病例半年后复查各项指标均正常。

    小结与讨论:

    1,膀胱全切术是膀胱多发性或复发性肿瘤、膀胱侵润性肿瘤、膀胱颈肿瘤、尿道肿瘤、前列腺病变以及严重膀胱损伤的一种被动选择的方法。输尿管-移植到直肠上,直肠代替了膀胱储存和排泄尿液的功能。输尿管-直肠吻合术后可能发生的并发症包括伤口感染、缝合处裂开和腹膜炎;肠道内存在大量细菌,而且直肠具有部分重吸收功能,术后也可能会发逆行性肾盂肾炎、氮质血症、高氨血症、高氯血症、代谢性酸中毒和神经机能障碍。为防止细菌逆行性感染和代谢废物的重吸收,需要食物中添加高纤维物质防止便秘。

    2,直肠管腔大、肌层厚,与膀胱有相同脊段的神经支配,对尿液生化和消化吸收影响轻微,尿粪共同从肛门排出,不需用尿袋,是一种较理想的膀胱替代手术。因为该手术利用肛门括约肌作为控制排尿机制,所以术前均常规检查确认肛门括约肌功能较健全,松弛者不宜采用该手术。

    3,膀胱全切输尿管-直肠吻合术的目的是提高动物的生活质量,延长动物的生命。因此在术前需要评估动物状态是否适合手术,对于肿瘤性质的需要确定肿瘤是否转移。鉴于此手术术后并发症较多,所以在术前需要告诉动物主人将来可能发生的危险。

    4,另外,病例二中开始怀疑是由膀胱颈肿瘤引起得排尿困难,但是在切开的膀胱中并没有见到肿瘤样组织,整个膀胱壁泛发性增生变厚,膀胱颈部严重的增生阻塞了尿液排出,膀胱括约肌的功能也受到影响。

    5,膀胱全切除术和输尿管-肠管吻合术并不常见。膀胱全切除手术适应症为累及膀胱三角区及膀胱颈部的肿瘤性病变。输尿管在膀胱背侧靠近尿道端的膀胱三角区进入膀胱进行排空。此部位发生肿瘤或增生性疾病会阻塞尿液的排空。输尿管-直肠移植术适应症包括膀胱全切除、膀胱永久麻痹、近端尿道狭窄和涉及过长尿道切除的病例(如严重的前列腺肿瘤)。在膀胱全切除后需要对输尿管移位,肠管可以考虑作为暂时储存尿液和尿液排出的通道。

    6.直肠为消化道的后端部分,主要功能是暂时储存粪便和部分重吸收功能。粪便主要是未消化的食物残渣和少量机体或细菌代谢的产物,机体代谢的绝大部分产物通过泌尿系统排泄。这使得尿液通过肠道排出具有可操作性。


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